サービス内容

それぞれの病院や施設の病院連携室相談員や退院調整看護師から、ケアプランセンターに相談依頼や、要介護認定の申請代行等が行われ、院内の担当医・看護師・リハビリ専門職とケアマネジャーが退院後の生活を想定して、退院までの準備すべきことを話し合います。(退院前カンファレンス参加、必要に応じて退院までに家屋評価でご自宅にお伺いします。)

介護保険や、日常生活での介護のお困りごとやご利用者様の望む生活への改善などに対してご相談をお受けしております。来所以外にも電話やメールでのご相談も可能です。

例：退院後の生活が不安、トイレやお風呂など日常生活が難しくなってきたがどうしたらいいか分からないなど

ご自宅に訪問し、介護や生活の上で不便なことなどをご利用者様やご家族様にお聞きし、お話し合いを重ねて解決すべき課題を明らかにします。ご利用者様、ご家族様と一緒に課題を見つけ、全員が納得することで、その後の生活を主体的に取り組むことが出来ます。すでに介護サービスを実施している方にも、お身体の状態や課題・目標の変化にあわせてアセスメントを行います。

例：トイレやお風呂など生活空間の動線や、玄関の段差など、 お身体のことだけではなく、ご利用者様が望む日常生活を 送りにくくなっている原因を見つけます。

アセスメントで見つけた課題を解決するための目標をご利用者様と立てます。課題の解決や目標の達成には介護保険サービスだけではなく、地域のサービス、友人やご近所の方などご協力いただける方の力が欠かせません。サービス原案ではそのような方々の役割をなどを記載した計画書を作成します。

例：玄関への手すりの設置や、近くのお店に歩いて買い物に 行くときの見守りや、歩ける距離を伸ばすためのリハビリなど

サービス計画原案で立てた計画書を実際に運用するために、ご利用者様、サービス計画原案に記載したご協力いただける方、ご家族様、主治医や介護サービス事業者などが一同に集まり医療や介護の専門的見地や日常生活を知っている方からの意見を織り交ぜ、サービス導入においての注意点などを話し合います。ここで承認された内容がケアプランになります。

ご自宅にお伺いして、ケアプランでの目標の達成度・サービスの満足度の確認や、新しい課題の発見を行います。サービスを引き続いて利用するかどうかも決め、必要なら計画の見直しや再作成を行います。